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旅行医疗保险预申请表
Travel Health Insurance Pre-application Form


　　旅行医疗保险By phone(电话)申请时，为了节省申请人电话费用，申请人 也可在线填写以下预申请表发送给我们，或将预申请表填写打印填写后传真给 我们，再由我们回电给申请人做详细解释和最后确定。

    主题(Subject):
    1、您的姓名(Your Name)*: (* 必须填写)
    2、您的称呼(Your Title)： 先生Mr. 太太Mrs. 女士Ms.
    小姐Miss 博士Dr.
    3、电话(Phone No.):
    4、电子信箱(Email)*: (* 必须填写)

    5、受保人姓名及出生日期，请按姓、名、日、月、年顺序
    (Insured person's name, B.O.D.; in order of surname, first name & dd/mm/yy):
    1)
    2)
    3)
    4)
    5)

    6、Address in Canada (加拿大境内联系地址)：


    7、Date Leaving Canada(离开加拿大日期):
    8、Effective or Departure Date (受保起始或起程日期):
    9、Expiring or Return Date (受保截止或返回日期):
    10. Departure Point (起程地点):
    11. Destination (旅行目的地):
    12. Beneficiary, if applicable: Relationship to insured (受益人):

    13、Your message (附言):
or