International Student Health Insurance，留学生医疗保险

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留学生医疗保险询问表
International Student Health Insurance Inquiry Form

　　如果您希望询问留学生医疗保险价格或有任何问题希望进一步咨询，可填写以下留学生医疗保险询问表发送给我们，或将预申请表填写打印填写后传真给我们。我们会在24小时内回复您的询问。

主题(Subject):
1、您的姓名(Your Name)*: (* 必须填写)
2、电话(Phone No.):
3、电子信箱(Email)*: (* 必须填写)

4、受保人姓名及出生日期，请按姓、名、日、月、年顺序
(Insured person's name, B.O.D.; in order of surname, first name & dd/mm/yy):
1)申请者本人：
2)配偶：
3)子女1：
4)子女2：
5)子女3：

5、加拿大境内联系地址 (Address in Canada)：

6、就读学校名称与地址(School Name & Address):
7、Arrival Date (抵加日期，来加留学)或Leaving Date(离加日期，加拿大学生出境留学）:
8、Effective Date (受保起始日期):
9、Expiring Date (受保截止日期):

10、Your message (附言):