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    延伸医疗保险在线预申请
    Extended Health Insurance Application E-Form


    　　延伸医疗保险申请时，为了节省申请人电话费用，申请人可在线填写以下预申请表发送 给我们，再由我们回电话或电子邮件给申请人做进一步答疑解释和最后确定。若您是希望通过 传真向我们提交预申请，则可从该网站内将传真预申请表打印填写后传真给我们。此外，您也 可以通过电话或亲自到我们的办公地址申请。



      主题(Subject):

      1、您的姓名(Your Name)*: (* 必须填写)
      2、您的称呼(Your Title)： 先生Mr. 太太Mrs. 女士Ms.
      小姐Miss 博士Dr.
      3、电话(Phone No.):
      4、电子信箱(Email)*: (* 必须填写)

      5、加拿大境内联系地址(Mailing address in Canada)：


      6、申请人(Applicant)：
      名(First Name):   姓(Last Name):
      生日(Birthday)(dd/mm/yy):   性别(Sex): Male Female
      是否享受省政府医疗保险(Has a provincial health card?): Yes No
      是否曾享有团体医疗保险(Was insured by the group plan?): Yes No


      7、配偶(Spouse/Partner)：
      名(First Name):   姓(Last Name):
      生日(Birthday)(dd/mm/yy):   性别(Sex): Male Female
      是否享受省政府医疗保险(Has a provincial health card?): Yes No
      是否曾享有团体医疗保险(Was insured by the group plan?): Yes No


      8、子女1(Child#1)：
      名(First Name):   姓(Last Name):
      生日(Birthday)(dd/mm/yyyy):   性别(Sex): Male Female
      是否享受省政府医疗保险(Has a provincial health card?): Yes No
      是否曾享有团体医疗保险(Was insured by the group plan?): Yes No


      9、子女2(Child#2)：
      名(First Name):   姓(Last Name):
      生日(Birthday)(dd/mm/yy):   性别(Sex): Male Female
      是否享受省政府医疗保险(Has a provincial health card?): Yes No
      是否曾享有团体医疗保险(Was insured by the group plan?): Yes No


      10、子女3(Child#3)：
      名(First Name):   姓(Last Name):
      生日(Birthday)(dd/mm/yy):   性别(Sex): Male Female
      是否享受省政府医疗保险(Has a provincial health card?): Yes No
      是否曾享有团体医疗保险(Was insured by the group plan?): Yes No


      11、附言(Your message):
    or